Digitale tool

Nadat je de 6 stappen van integrale zorg voor kwetsbare ouderen thuis hebt doorlopen, ontvang je per mail een infographic met een overzicht van de gemaakte afspraken. Vul daarvoor hieronder de naam van jouw wijk of dorp in en het e-mailadres waarop je de infographic wilt ontvangen. De gegevens die je invult in deze tool worden alleen voor dit doel gebruikt en niet opgeslagen.

1. Signalering – waar gaan de signalen naartoe?

Signalering kan een meer of minder actief karakter hebben. ‘Casefinding’, waarbij gericht op zoek wordt gegaan naar mogelijke cases binnen een bepaalde doelgroep, is een voorbeeld van proactieve signalering. Signaleren doen we allemaal. In deze online tool worden de partijen ingevuld die op wijkniveau afspraken hebben gemaakt om systematisch (actief of passief) te signaleren. Dat wil zeggen: de partijen die iets met signalen doen om kwetsbare ouderen te ondersteunen.

Zie voor instrumenten “de Handreiking”.

Vermoeden dat er iets mis is op medisch gebied?

Vermoeden dat er iets mis is op het gebied van zorg en/of functioneren?

Vermoeden dat er iets mis is op sociaal/maatschappelijk gebied?

Of en op welke schaal er moet worden opgeschaald is afhankelijk van wensen en behoeften van de oudere en diens naaste omgeving: ervaren zij dat er sprake is van kwetsbaarheid? Dit wordt verkend in stap 2: gesprek met de oudere en mantelzorger. Dit gesprek kan worden gevoerd door de huisarts, de wijkverpleging of iemand van het wijkteam, maar ook door een andere betrokken zorgverlener.

Maak op het niveau van het samenwerkingsverband afspraken over:

• de criteria, zoals: een vertrouwde professional, of de meest gekwalificeerde professional?
• waarborgen van informed consent, de privacy en AVG
• het delen van de uitkomsten, ook met eventuele andere zorgverleners

2.1 Wie gaat er met de oudere in gesprek bij een vermoeden van kwetsbaarheid?

2.2 Uitkomst gesprek

In het gesprek met de oudere/mantelzorger bleek dat er sprake is van kwetsbaarheid en dat een vervolg gewenst is. De volgende stap is dan een Multi Domein Analyse. Daarin wordt op een gestructureerde wijze nagegaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen (lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal en zingeving).

Er zijn veel instrumenten beschikbaar voor een Multi Domein Analyse en het bepalen van kwetsbaarheid. In de handreiking vind je een overzicht. Verrijking van de analyse kan plaatsvinden door informatie van andere disciplines te benutten

Naar de handreiking

3.1 Wie voert de MDA uit?

De bevindingen uit de Multi Domein Analyse worden in eerste instantie besproken in het kernteam. Hierin zitten de huisarts en/of POH, de betrokken wijkverpleegkundige, de betrokken representant van het sociaal domein (wijkteam/sociaal werk/WMO-adviseur) en degene die de Multi Domein Analyse heeft uitgevoerd. Ook de specialist ouderengeneeskunde en andere professionals, zoals de (geriatrisch) fysiotherapeut of apotheker kunnen deel uitmaken van het kernteam.

4.1 Met wie worden de resultaten van de Multi Domein Analyse besproken?

4.2 Conclusie: MDO nodig?

Indien er meerdere hulpverleners bij een oudere betrokken zijn of worden, is een multidisciplinair overleg geïndiceerd. Hiervoor worden de betrokken hulpverleners en zo mogelijk de cliënt of een vertegenwoordiger uitgenodigd. Het doel van het multidisciplinair overleg is vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, onderling afstemmen hiervan en maken van afspraken over coördinatie en casemanagement en het vervolg.

5.1 Wie doen mee aan het MDO?

Deelnemers aan MDO in het samenwerkingsverband